14 décembre 2017
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Module 3 : La substitution

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1/ Qu'est-ce que la substitution nicotinique ?

1/ Qu'est-ce que la substitution nicotinique ?

Les différentes formes

Les substituts nicotiniques permettent au fumeur de se libérer progressivement de la dépendance physique (nicotine) et lui évitent par ailleurs l’inhalation des autres substances toxiques contenues dans le tabac.
Il existe différentes formes de substituts nicotiniques :

  • patchs
  • gommes
  • comprimés sublingaux
  • pastilles à sucer
  • inhaleur

Attention, chaque forme de substitut nicotinique a une utilisation spécifique qu’il faut respecter afin d’avoir une efficacité maximale. (voir page « Mode d’emploi »). Les substituts nicotiniques sont vendus par boîte avec :

  • plusieurs quantités (exemples : boites de 7/28…)
  • plusieurs dosages (exemples : 5mg/10mg…)
  • plusieurs arômes (exemples : fraise, menthe…)

Autorisation

Les substituts nicotiniques peuvent être utilisés à partir de 15 ans, certains sont interdits avant 18 ans (Demander conseil à votre médecin / pharmacien).
Depuis 1997, ils sont autorisés chez la femme enceinte.

Attention aux enfants : Les substituts nicotiniques peuvent être assimilés à des médicaments et leur utilisation chez l’enfant est dangereuse.

Contre-indication : Il n’y a, à priori, pas de contre-indication à l’utilisation des substituts nicotiniques chez le fumeur dépendant qui souhaite arrêter de fumer. Ils sont en vente libre en pharmacie, cependant leur utilisation sous contrôle médical est préférable, notamment chez la femme enceinte ou allaitante.

2/ La nicotine

2/ La nicotine

La nicotine des substituts nicotiniques

La dépendance physique est directement liée au manque de nicotine et à la baisse du taux de nicotine dans le sang. La nicotine des substituts nicotiniques a un mode de pénétration dans le corps qui est très différent de la nicotine des cigarettes:

  • La nicotine inhalée par la fumée de cigarettes provoque des spasmes artériels et veineux tandis que celle diffusée par les substituts nicotiniques n’a pas cet effet.
  • Dans le cas de la cigarette, la nicotine entre très rapidement par le système artériel pulmonaire avant d’arriver au cerveau en quelques secondes.
  • Dans le cas des substituts nicotiniques, elle se diffuse très lentement par la voie veineuse en passant par la peau (pour les patchs) et par la muqueuse buccale (pour les gommes à mâcher, les comprimés et l’inhaleur). Il n’est pas possible de l’administrer par voie digestive, car après absorption intestinale, la nicotine est détruite lors du passage à travers le foie.

Il faut fournir la dose de nicotine dont le fumeur a physiologiquement besoin, sous une forme autre que le tabac. Tous les substituts nicotiniques obéissent au même principe: c’est parce qu’ils diffusent de la nicotine de manière lente et régulière, contrairement aux « pics » que procure la cigarette, qu’ils permettent de se libérer petit à petit de la dépendance physique.

Aucune dépendance aux patchs n’a été observée à ce jour. De rares cas de dépendance aux autres formes de substituts (en particulier les gommes à mâcher) ont été signalés. En effet, l’induction de la dépendance dépend de l’intensité et surtout de la rapidité de la diffusion de la nicotine: c’est l’effet « shoot » de l’inhalation de la fumée de cigarette.

Cinétique de la nicotine

 

3/ Mode d'emploi

3/ Mode d'emploi

Les patchs

Coller le patch après la douche sur une peau sèche. Effet au bout de 30 minutes. Il est important de ne pas couper les patchs.

Parfois une rougeur apparait. Dans la plupart des cas, cela est du au manque d’oxygénation de la peau sous le patch. Changer d’endroit à chaque utilisation est le meilleur moyen de laisser respirer la peau. Une allergie est possible, mais beaucoup plus rare. Dans ce cas, rapprochez-vous de votre médecin.

(Attention, le dosage du patch doit être adapté à chaque personne selon ce qu’elle fume, comment elle fume, la quantité… pour une efficacité optimale des patchs.)

Les gommes à mâcher

     1 gomme à la fois

La gomme à mâcher ne s’utilise pas comme un chewing-gum. La mastication doit se faire lentement afin d’absorber un maximum de nicotine par la muqueuse buccale. La nicotine digérée n’a aucune action.

  1. Mâcher la gomme une première fois
  2. Placer contre la joue environ 10 minutes
  3. Puis mâcher lentement, environ 20 fois en 20 minutes
  4. Jeter au bout de 30 minutes, la nicotine n’est plus présente.

Les comprimés sublingaux

      1 comprimé à la fois

Placer sous la langue et laisser fondre. Ne pas croquer ni sucer. Effet au bout de 2 à 3 minutes

Les pastilles à sucer

      1 pastille à la fois

Les pastilles à sucer ne s’utilisent pas comme des bonbons. Placer dans la bouche et déplacer régulièrement jusqu’à dissolution complète (environ 10 minutes). Plus les pastilles circulent dans la bouche, meilleure sera l’efficacité.

L’inhaleur

Positionner la cartouche. Aspirer par l’embout.

Le spray buccal

2 pulvérisations maximum par prise

1 flacon délivre environ 150 doses (1mg/dose). Interdit au moins de 18 ans.

  1. Amorçage de la pompe
  2. Ne pas inhaler lors de la pulvérisation afin que le produit n’entre pas dans les voies respiratoires
  3. Éviter de déglutir pendant les quelques secondes qui suivent la pulvérisation
  4. S’abstenir de manger et de boire lors de la pulvérisation buccale.

La nicotine est absorbée plus rapidement que les gommes ou comprimés à sucer. Il existe également le spray « nasal » qui lui est interdit en France.

Symptômes les plus courants à l’arrêt :

  • Irritabilité,
  • énervement,
  • difficulté de concentration
  • Toux,
  • gorge sèche,
  • mucus
  • Constipation
  • Fatigue,
  • troubles du sommeil

Symptômes de sur-dosage :

  • Diarrhées,
  • nausées,
  • bouche pâteuse,
  • insomnie,
  • palpitations,
  • impression d’avoir trop fumé,
  • nette augmentation de la tension,
  • du rythme cardiaque,
  • baisse du poids, …

Symptômes de sous-dosage :

  • Manque,
  • faim,
  • craving,
  • augmentation rapide du poids,
  • dépression…

Prévenir la personne qu’elle doit vous informer dès l’apparition d’un symptôme. La prescription est à adapter.

4/ Les bénéfices à l'arrêt

4/ Les bénéfices à l'arrêt

20 min Fréquence cardiaque normale
8 h Diminution de 50% du monoxyde de carbone dans le sang
24 h Diminution du risque d’infarctus
48 h Amélioration du goût et de l’odorat
2-3 semaines Diminution de la toux et fatigue
Récupération du souffle
1 an Diminution de 50% des risques d’infarctus du myocarde
5 ans Le risque d’accident vasculaire cérébral rejoint celui du non-fumeur
10 ans Diminution de plus de deux fois du risque de cancer de poumon

5/ Quelques questions

5/ Quelques questions

Peut-on utiliser plusieurs substituts nicotiniques à la fois ?

Il est possible de combiner plusieurs substituts nicotiniques si nécessaire, par exemple: patchs+gommes ou patchs+inhaleur… L’efficacité du traitement est alors renforcée car la substitution s’adapte au mieux au rythme journalier du fumeur. Nécessité de bien ajuster le dosage (professionnels tabacologues).

Allergies aux patchs ?

Il peut y avoir des intolérances cutanées comme avec un pansement:

  • possibilité de demander à changer de marque
  • si cela persiste: préférer les comprimés ou gommes
  • attention à ne pas confondre allergies et picotements dus à la première utilisation du patch, ces démangeaisons disparaitront en moins d’une heure.

Peut-on fumer avec un patch ?

Contrairement aux idées reçues, si une envie très importante de fumer survient, il ne faut pas enlever le patch pour fumer. Fumer avec un patch provoquera des symptômes de surdosage mais ne créera pas de « pic » de nicotine (qui crée et entretient la dépendance) comme avec la cigarette. Le fumeur, une fois la quantité suffisante, éteindra de lui-même sa cigarette.
Néanmoins, fumer avec un patch n’est pas recommandé. Si le besoin se fait ressentir, il est nécessaire de revoir le dosage du patch.

6/ Prescription et délivrance

6/ Prescription et délivrance

Depuis le 1er Février 2007, un montant forfaitaire de 50€ est accordé par l’Assurance Maladie à toute personne sur prescription médicale.
Pour la femme enceinte, ce remboursement s’élève à 150 €. Les substituts nicotiniques ne peuvent être utilisé qu’à partir de 15 ans.
www.ameli.fr

Le prix d’un traitement peut varier d’une pharmacie à une autre !

7/ Vers quels professionnels ?

7/ Vers quels professionnels ?

Prescription possible de substituts nicotiniques par le médecin généraliste, la sage-femme ou le médecin tabacologue.

Délivrance par le pharmacien

Des structures d’aide à l’arrêt existent en région Nord – Pas-de-Calais pour accompagner au mieux les personnes désirant arrêter de fumer. (www.eclat-graa.org rubrique « ressources »)

Le tabacologue:

Professionnel de santé dont la spécialité est l’accompagnement du fumeur vers l’arrêt de tabac. Il accompagne le patient vers le traitement le plus adapté à sa situation pour arrêter de fumer. La prise en charge peut comprendre, selon les souhaits du patient, un accompagnement régulier tout au long de sa démarche d’arrêt.

La consultation:

  • Première consultation : à travers des tests / questions, on cherche à connaître le degré de dépendance à la nicotine, les freins à l’arrêt, les motivations…
  • A l’issue de cette consultation : on établit un programme pour arrêter de fumer (date prévue d’arrêt, traitement choisi, thérapie ou consultation spécifique…)
  • Séances suivantes : on évalue l’humeur et l’anxiété du patient, toujours dans le but d’adapter le traitement si besoin.

Toute personne désirant arrêter de fumer peut consulter un tabacologue, y compris les mineurs.

8/ Autres traitements

8/ Autres traitements

Il existe différentes formes de traitement pour aider la personne à arrêter de fumer. Des professionnels sont là pour vous accompagner.

Les psychotropes

Anti-dépresseurs, anxiolytiques, ont des indications particulières dans les cas de syndromes anxiodépressifs associés.

Dans toutes les dépendances, les états dépressifs et plus généralement les troubles de l’humeur sont fréquents. L’usage de la cigarette est alors considéré comme une « automédication » et sa consommation permet de réduire un état de mal-être plus ou moins important. Les liens entre dépendance tabagique et états dépressifs anxieux sont maintenant bien établis.

Malgré une bonne motivation pour arrêter de fumer, certains fumeurs échouent dans leur tentative ou rechutent à court ou moyen terme en raison de l’intensité de leur dépendance et de la survenue de troubles psychologiques au cours de leur sevrage tabagique.

L’objectif du traitement médical par psychotropes lors de cette démarche est de réduire les diverses manifestations désagréables ressenties.

Zyban (Bupropion)

Le bupropion est un médicament de la famille des psychotropes, uniquement sur prescription médicale en raison de ses contre-indications, effets indésirables et précautions d’emploi.

Le Zyban a été utilisé comme anti-dépresseur pendant 10 ans aux Etats-Unis, et a actuellement en France comme unique indication « l’aide au sevrage tabac ».

Après traitement de 8 à 9 semaines, le pourcentage de succès est multiplié par 2 dans la population sélectionnée. Ce traitement doit toujours être réalisé sous surveillance médicale avec un accompagnement en tabacologie. Il comporte des contre-indications et des précautions d’emploi qui doivent être respectées.

Contre-indication: antécédents d’epilépsie, convulsions, tumeurs du cerveau, consommation excessive d’alcool avec dépendance, troubles psychiatriques graves, troubles du comportement alimentaire, maladie du foie sévère, grossesse et allaitement…

Champix (varénicline)

La varénicline est un médicament qui agit comme un agoniste partiel sur les récepteurs nicotiniques neuronaux, c’est-à-dire qu’elle cible les mêmes récepteurs que la nicotine. Elle est disponible en France depuis le 12 Février 2007.
Les effets indésirables graves: effets psychiatriques (57%), cardio-vasculaires (12%), neurologiques (11%) et gastro-intestinaux (4,5%).

La varénicline est indiquée dans le sevrage tabagique chez l’adulte et ne peut être délivrée que sur prescription médicale. Ne doit pas être utilisé pendant la grossesse et l’allaitement.

9/ Conseils

9/ Conseils

Conseils à donner suite à un arrêt du tabac

  • Boire beaucoup d’eau
  • Privilégier certains aliments (augmenter les fibres, ajouter des fruits et légumes entiers, rééquilibrer l’alimentation)
  • privilégier les sucres lents (riz, pain, pâtes)
  • Rééquilibrer le rythme du sommeil
  • Pratiquer une activité physique régulière
  • Changer ses habitudes
  • Boire une tisane / infusion
  • Limiter la consommation d’excitants (thé, café ou alcool)
  • Penser à se reposer
  • S’aérer
  • Pratiquer des exercices de relaxation
  1. Encourager la personne à modifier certaines de ses habitudes de vie pour éviter les tentations (jeter son paquet de cigarettes, briquets, cendriers, informer son entourage et demander de la collaboration, éviter les situations pièges, s’engager dans des activités…)
  2. Informer que le « craving », c’est-à-dire l’envie de fumer, est très bref (3 à 4 minutes). Il faut lutter contre cette envie et s’occuper l’esprit afin de ne pas craquer (boire un verre, respirer à fond, manger un fruit, faire une activité, changer de pièce, se brosser les dents…). Ces envies très fortes n’apparaissent jamais au hasard. Elles correspondent à des circonstances au cours desquelles la personne avait l’habitude de fumer. Ce sont des réflexes conditionnés. Il s’agit d’apprendre à vivre sans tabac.
  3. La prise de poids n’est pas automatique. Il faut équilibrer l’alimentation pour éviter le grignotage. (voir module « alimentation et tabac »)

10/ Autres méthodes d'aide à l'arrêt

10/ Autres méthodes d'aide à l'arrêt

Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC)

Ce sont des thérapies psychologiques qui aident les personnes à modifier un comportement ou un système de pensée (aider le fumeur à ne pas craquer, rompre les habitudes, gérer son stress autrement qu’en fumant…). Les TCC sont reconnues par les experts par leur efficacité dans l’accompagnement de l’arrêt du tabac.

Cette approche est complémentaire dans la prise en charge du syndrome de sevrage.

Les traitements de substitution nicotinique, TCC et traitements psychotropes ont donné la preuve scientifique de leur efficacité dans l’aide à l’arrêt du tabagisme.

Autres méthodes

  • Homéopathie : Vise à stimuler les défenses naturelles de l’organisme. Elle prend en compte la globalité de l’individu et non pas les symptômes qu’il présente.
  • Acupuncture : Diminuerait l’envie de fumer en activant des réseaux d’énergie.
  • Auriculothérapie: Méthode analogue à l’acupuncture. Placer un fil d’argent dans l’oreille pendant 2 à 3 semaines. Elle procurerait les mêmes effets que l’acupuncture.

Aucune de ces autres méthodes (hors les TCC) n’a jamais fait la preuve d’une réelle efficacité. Leur action est uniquement « placebo », c’est-à-dire liée à la croyance et à la confiance que les fumeurs peuvent placer en elles.

11/ La cigarette électronique

11/ La cigarette électronique

Depuis l’interdiction de fumer dans les lieux publics, les cigarettes électroniques se sont développées en tant qu’alternative à la cigarette classique, dont elles ont la même apparence. Cependant, aucune e-cigarette n’a reçu d’autorisation de mise sur le marché  (AMM) en tant que médicament ou de produit de substitution. Elles ne peuvent pas être vendues en pharmacie puisqu’elles ne figurent pas sur la liste des produits dont la délivrance est autorisée. En outre, comme la cigarette classique, la cigarette électronique peut induire une dépendance, quelle que soit la quantité de nicotine présente.

Compte-tenu de l’absence de données sur le rapport bénéfice/risque des cigarettes électroniques, l’ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament) recommande de ne pas utiliser ces produits (voir documents annexes).

Qu’est-ce que c’est?

La cigarette électronique est un petit appareil électrique permettant de simuler l’acte de fumer par la production d’une vapeur ressemblant à de la fumée. Elle a été inventée par un pharmacien chinois en 2003, puis commercialisée en 2004 en Chine. Depuis 2006, elle est vendue en Europe et aux États-Unis.

Si les premières avaient l’aspect de vraies cigarettes, on en trouve aujourd’hui de nombreux modèles de formes, de tailles et de couleurs différentes. Certaines sont jetables, d’autres rechargeables… La gestuelle du fumeur est conservée puisqu’on aspire par la bouche une vapeur produite à partir d’un liquide (appelé « e-liquide ») chauffé par un atomiseur. Cette vapeur est inhalée puis exhalée, donnant la sensation de recracher de la fumée.

Il s’agit d’une nouvelle façon d’administrer des substances vaporisées aux bronches, aux poumons et à la circulation sanguine. La cigarette électronique produit une vapeur ressemblant visuellement à la fumée produite par du tabac. Le liquide utilisé est un mélange de solvant, de glycérine végétale, d’arôme, parfois de nicotine à différents degrés et de moins de 2% d’eau et d’éthanol. Là où les études sont insuffisantes, c’est sur la nocivité du solvant, Le plus souvent du propylène de glycol, et sur son niveau de toxicité à court et à long terme.

La cigarette électronique : un nouveau médicament?

Les cigarettes électroniques ont la forme des cigarettes promues comme une autre façon de fumer. La cigarette électronique a initialement été lancée comme un produit d’arrêt du tabac chez les gros fumeurs mais, en l’absence de toute étude positive, elle ne peut revendiquer le statut de médicament.

Les acheteurs de cigarette électronique le font souvent dans le but de diminuer leur consommation de tabac, voire d’y mettre fin. Pour l’utilisateur (le vapoteur), les e-cigarettes peuvent être plus satisfaisantes que les substituts nicotiniques, puisqu’elles :

  • ont la saveur du tabac (ou autres arômes);
  • permettent l’inhalation et l’expiration de vapeur visible;
  • ressemblent à une cigarette;
  • reproduisent la gestuelle du fumeur;
  • fournissent des quantités élevées de nicotine;
  • permettent la sensation caractéristique du passage de la nicotine dans la gorge nommée « impact ».

La cigarette électronique induirait une dépendance à la nicotine.

Toxicité

Une étude conclue que la vapeur de la e-cigarette peut contenir des substances potentiellement toxiques, mais que les niveaux relevés sont moindre que dans la fumée de cigarettes. Ces résultats soutiennent l’hypothèse que la vapeur de e-cigarette est moins toxique que celle de cigarette de tabac, et peut réduire de façon substancielle l’exposition à ces substances toxiques. Néanmoins, ces substances n’ont pas été mesurées dans les liquides biologiques des utilisateurs.

Ces produits, sous l’effet de la chaleur, vont être transformés en divers produits toxiques irritants ou cancérigènes. La quantité de toxiques diffère selon le voltage de l’appareil et la durée de la bouffée ainqi que le type de système (nicotine mélangée au solvant ou imbibant directement une mèche). Il semblerait que les particules ainsi que les composés organiques volatils (formaldéhyde, benzène, toluène…) lorsqu’ils sont retrouvés sont bien inférieurs en quantité/fumée de tabac et qu’ils se dispersent dans l’air ambiant au fil du temps beaucoup plus vite que les particules de tabac.

Le point de vue des professionnels

Les professionnels de santé sont en demande d’information sur la « e-fume ». Les méconnaissances dans ce domaine sont grandes. Certains constituants du e-liquide sont naturels et utilisés dans l’industrie agro alimentaire. Leur ingestion est donc reconnue non toxique. Par contre, on ne sait rien sur leur montée en température associée à leur vapotage ou inhalation continuelle par les poumons. En conséquence, principe de précaution oblige, l’e-cigarette est vivement déconseillée aux femmes enceintes et aux mineurs.

Bertrand Dautzenberg, pneumologue spécialiste du tabac à l’hôpital La Pitié à Paris, recommande la prudence : « Quand on compare 15 fumeurs à qui on donne une cigarette électronique et une cigarette ordinaire, on voit que le rétrécissement des bronches est indiscutable, même s’il est moins fort qu’avec le tabac. On a même un ‘e-tabagisme passif’. Pour un gros consommateur de tabac, la cigarette électronique est un bénéfice, mais pour un non-fumeur, c’est une exposition à un produit toxique. » Le médecin pointe même le risque de dépendance : « Je pense que dans quelques mois ou années, on verra en consultation des gens qui veulent arrêter la cigarette électronique et qui n’y parviennent pas ».