23 octobre 2017
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Module 2 : Dépendances et processus

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1/ Les addictions et les substances psychoactives

1/ Les addictions et les substances psychoactives

Addictions : définitions

Selon l’OMS, l’addiction est définie comme  » un état de dépendance périodique ou chronique à des substances ou à des comportements. ».

« Dépendance physiologique ou psychologique à une substance, caractérisée par des modifications d’ordre neurochimique, des comportements toxicophiles compulsifs, une accoutumance, des syndromes de sevrage, des sensations de manque incontournables et des comportements auto-destructeurs. Parmi les substances les plus courantes induisant une addiction on peut citer l’alcool, les stimulants, la cocaïne, l’héroïne et la nicotine. »

Dépendance comportementale : l’addiction est caractérisée par l’impossibilité répétée de contrôler un comportement et la poursuite de ce comportement en dépit de la connaissance des conséquences négatives.

Substances psychoactives : définitions

Ce sont des substances modifiant le fonctionnement du cerveau : alcool, amphétamines et produits dérivés, cannabis, hallucinogènes, nicotine (tabac), opiacés, sédatifs, hypnotiques, solvants, …

Leur effet peut-être :

  • recherché, dans le cas des médicaments psychotropes et des drogues
  • non recherché, effet secondaire des médicaments non psychotropes ou exposition professionnelle à un solvant par exemple.

2/ Qu'est-ce-que la dépendance ?

2/ Qu'est-ce-que la dépendance ?

Définition de l’OMS (1975) : «  un état, psychique et parfois physique résultant de l’interaction entre un organisme vivant et une substance, se manifestant par des réponses comportementales ou autres, qui se caractérisent toujours par une compulsion à prendre la substance de façon continue ou périodique pour ressentir ses effets psychiques et parfois éviter l’inconfort de son absence (syndrome de sevrage). La tolérance peut ou non être présente. La compulsion est un pulsion irrésistible à accomplir un acte contre sa raison, sa volonté. »

La dépendance à la cigarette est due à la nicotine.
La dépendance à la nicotine est favorisée par la précocité du tabagisme. En commencant à fumer avant 15 ans, l’adolescent aura 3 fois plus de risques de devenir dépendant à cette substance. Un adolescent qui fume peut devenir un adulte durablement accroché physiquement à ses cigarettes.
C’est sur cette capacité d’accrocher, de rendre le consommateur « addict » à la nicotine, que s’est dévéloppé et maintenu le marché de l’industrie du tabac.
« La limite d’êge minimum pour le profil des jeunes fumeurs doit rester 14 ans. » (RJR 7 Avril 1971, Minn Trial Exhibite 12,258)
« Le très jeune fumeur est d’importance prééminente. » (Brown et Williamson, Septembre 1974, Minn Trial Exhibite 13,996)

Il existe 3 types de dépendance

la dépendance physique

Elle est due essentiellement à la présence de nicotine dans le tabac. Elle se traduit par une sensation de manque. Pour surmonter cette dépendance, les substituts nicotiniques peuvent être utiles : ils fournissent au corps une quantité de nicotine suffisante pour combler le besoin de tabac.

la dépendance environnementale/comportementale

Elle dépend de la pression sociale et conviviale. Le tabac est en effet associé à des circonstances, à des personnes et à des lieux qui suscitent l’envie de fumer. Quand on envisage d’arrêter de fumer, il est donc important de réfléchir à ce que l’on pourrait faire dans ces circonstances pour pallier l’envie de fumer ou éviter ces situations, au moins au début. Cette préparation est essentielle pour apprendre à vivre dans son environnement habituel sans avoir recours au tabac.

la dépendance psychologique

Quand on est fumeur, la cigarette est un moyen de se faire plaisir, de gèrer son stress ou son anxiété, de surmonter ses émotions, de se stimuler, de se concentrer, etc. Cette dépendance est liée aux effets psychoactifs de la nicotine qui procure plaisir,  stimulation intellectuelle, antidépressive et coupe-faim. Cette dépendance peut apparaître peu de temps après les premières cigarettes fumées et varie considérablement d’un fumeur à l’autre.
Seule une prise en compte conjointe des trois types de dépendances permet aux plus dépendants d’arrêter de fumer.

Les récepteurs nicotiniques

Cette dépendance est rapidement obtenue avec la nicotine du tabac fumé dans la mesure où celle-ci parvient très vite au cerveau « shoot nicotinique » (7 secondes pour arriver au cerveau).Cette arrivée brutale de la nicotine au cerveau favorise ses propriétés addictives.
Chaque bouffée de nicotine comble les récepteurs nicotiniques « en attente », en même temps qu’elle provoque une multiplication jusqu’à un nombre limite qui correspond à son seuil de satisfaction en nicotine.
La nicotine est la principale cause de la dépendance physique ou pharmacologique à la cigarette. Le fumeur a besoin de se nourrir, pour satisfaire un besoin qui est devenu chez lui un besoin physiologique « naturel ».

3/ Le tabagisme, un comportement

3/ Le tabagisme, un comportement

Compléxité de notre processus de décision

Il existe « 3 cerveaux » :

  • le cerveau primitif : il satisfait les besoins fondamentaux de notre organisme pour vivre (respirer, régler le rythme cardiaque, maintenir la température corporelle,…).
  • le cerveau affectif : il fait de nous des êtres sensibles capables d’éprouver des émotions, des sentiments. Il nous dicte nos comportements qui ne sont ni automatiques, ni forcément logiques.
  • le cerveau raisonnable/volontaire : c’est grâce à lui que se sont développés le langage, la conscience et les capacités à établir des relations entre des événements différents. Il détient les pouvoirs d’analyse et de raisonnement logique.

Toutes nos décisions et nos comportements sont la somme de l’interaction entre ces 3 cerveaux.

Définition du comportement

« Un comportement dépend d’une relation entre un environnement, une sensation biologique, une émotion et la cognition, c’est-à-dire l’acquisition, l’organisation et l’utilisation du savoir qu’a le sujet sur lui-même et sur le monde extérieur. » (Aubin, Dupont, Lagrue).
L’usage de la cigarette est avant tout un comportement.

Le tabagisme est un comportement appris, renforcé et entretenu par une dépendance dont la nicotine est la principale responsable.
Le fumeur est une personne qui fume un produit du tabac quel qu’il soit
, quotidiennement ou de manière occasionnelle.

4/ Les renforcements positifs et négatifs

4/ Les renforcements positifs et négatifs

Le tabagisme est un comportement entretenu et amplifié par une dépendance pharmacologique.

Schéma du comportement tabagique

La personne fume pour obtenir des sensations agréables liées à la nicotine, mais également pour éviter des sensations désagréables dues au manque.

5/ Evaluation de la consommation

5/ Evaluation de la consommation

Il existe différents outils et méthodes pour évaluer la consommation. Ces méthodes sont détaillés dans les pages suivantes.

6/ Le CO Testeur

6/ Le CO Testeur

Le monoxyde de carbone (CO) est une molécule, parmi les nombreux composants de la fumée du tabac, nocive pour la santé des fumeurs comme celle des non-fumeurs.
L’appareil CO-testeur permet de mesurer le CO expiré ou le CO de l’air ambiant.

Quantité de ppm de CO dans l’air expiré Source Intoxication
0-2 Non exposé à la fumée de tabac Pas d’intoxication décelable
3-8 Pollution urbaine Faible intoxication
4-12 Fumeur passif ou petite consommation Petite intoxication
13-25 1 paquet par jour Grande intoxication
25-50 2 paquets par jour Très importante intoxication

Le monoxyde de carbone CO

« Empiriquement, la posologie initiale de la substitution nicotinique correspond en mg au chiffre de CO en ppm »  Professeur Michel Delcroix

Exemple : 15 ppm* = 15 mg nicotine par jour (*quand la mesure du CO est effectuée dans l’heure qui suit la dernière cigarette fumée)

Le CO testeur mesure la quantité de monoxyde de carbone dans l’air expiré en particules par millions

7/ Le cercle de Prochaska et Di Clemente

7/ Le cercle de Prochaska et Di Clemente

Lorsqu’ils veulent modifier leur comportement, la plupart des fumeurs passent par différentes étapes : ces stades, décrits par des chercheurs comportementalistes, constituent ce qu’on appelle le cycle de préparation au changement.

Initialement, le fumeur satisfait ne se pose pas de question, fumer lui apporte du plaisir et il n’a pas l’intention d’arrêter. Puis, il ressent les inconvénients du tabac qui deviennent progressivement plus importants que les avantages. Le fumeur se met à envisager l’arrêt du tabac, puis prend la décision d’arrêter et enfin se fixe une date de façon à organiser cet arrêt. L’ arrêt peut être maintenu, parfois le fumeur récidive et rentre alors dans un nouveau cycle : c’est la raison pour laquelle toute rechute en fait une autre étape vers le sevrage.

8/ Comment accompagner au sevrage tabagique ?

8/ Comment accompagner au sevrage tabagique ?

Pour celui qui ne souhaite pas arrêter ou n’est pas encore prêt, il existe une technique : LE CONSEIL MINIMAL.

Il s’agit de poser la question:
« Fumez-vous ? » Si oui, « Souhaitez-vous arrêter de fumer ? »

Le conseil minimal est une technique simple et rapide qui permet d’aborder systématiquement la question du tabagisme. Elle est susceptible de provoquer un processus de changement de comportement propice à une démarche de sevrage.

Pour celui qui désire arrêter de fumer, il existe différentes méthodes :

  • Les outils d’évaluation
  • L’entretien motivationnel
  • Les Thérapies Cognitivo-Comportementales
  • La prise en charge : les substituts nicotiniques, médicaments…
  • Autres méthodes

L’accompagnement est individuel et propre à chaque fumeur. Selon les échanges, vous apprendrez à connaitre le fumeur en face de vous et à lui proposer différentes formes d’accompagnement selon ses envies, ses besoins, son stade de motivation, sa dépendance…

9/ Les techniques d'accompagnement du fumeur désirant changer de comportement

9/ Les techniques d'accompagnement du fumeur désirant changer de comportement

Evaluer par l’écoute

  • Contexte social, précarité
  • Histoire personnelle
  • Contexte familial et affectif
  • Evaluation du taux de monoxyde de carbone
  • Antécédents gynécologiques et obstétriques
  • Histoire avec le produit
  • Antécédents médicaux et psychiatriques, dépressions

L’entretien motivationnel

Méthode directive centrée sur le patient visant à augmenter la motivation intrinsèque au changement en explorant et en résolvant l’ambivalence.

Objectifs

  • Tirer au clair les motivations
  • Explorer l’ambivalence
  • Permettre la décision de changement
  • Renforcer la confiance dans le changement en diminuant les résistances

Balance décisionnelle

Peser le pour et le contre

Tout ceci en respectant les grandes règles de communication, que sont :

  • l’empathie
  • l’absence de jugement
  • l’utilisation de la reformulation
  • ne pas forcer la résistance
  • mettre le doigt sur les contradictions internes
  • renforcer le sentiment d’efficacité personnelle

10/ Les Thérapies Cognitivo-Comportementales (TCC)

10/ Les Thérapies Cognitivo-Comportementales (TCC)

Définition

Les Thérapies Cognitivo-Comportementales ont pour but de favoriser le maintien de l’abstinence par un nouvel apprentissage. Elles interviennent à un niveau comportemental, cognitif et émotionnel.

Elles font références aux modèles issus de théories de l’apprentissage (conditionnement classique, opérant et apprentissage social) ainsi qu’aux modèles cognitifs fondés sur le traitement de l’information.

Les objectifs

  • Modifier les comportements
  • Développer de nouveaux comportements mieux adaptés pour la santé.
  • Nécessité d’une dimension affective empathique, authentique et chaleureuse et d’une dimension professionnelle (disposer d’un statut, avoir des compétences).

Attention aux pièges

  • Ne pas convaincre ou débattre
  • Ne pas réaliser de questionnement administratif
  • Ne pas faire dire ce que l’on veut entendre
  • Ne pas minimiser le problème réaliste
  • Ne pas travailler à la place du patient
  • Ne pas aller trop vite ou pas assez vite

Les TCC peuvent être utilisées lors des phases suivantes : préparation, sevrage ou prévention de la rechute. L’idéal est d’y associer une approche pharmacologique.

11/ Tests

11/ Tests

Il existe différents tests permettant d’évaluer la dépendance au tabac. Ces tests ne doivent pas être utilisés seuls, ils doivent être un outil dans un accompagnement plus global.

Fagerström

Permet d’évaluer la dépendance physique (dépendance à la nicotine).

(voir dans la partie documentation)

Horn

Permet d’évaluer la dépendance psychique.

(voir dans la partie documentation)

12/ Echelles

12/ Echelles

Avantages et inconvénients

Sur une échelle de 0 à 10, l’usager doit se situer par rapport à sa consommation de tabac (+ : les avantages qu’il a à fumer / – : les inconvénients) et les énumérer.
Puis, il faut travailler sur les freins qui l’empêchent d’arrêter sa consommation de tabac et comment faire pour aller au-delà.

Rôles de la cigarette dans la journée

Chaque cigarette se rapporte à une dépendance (physique, psychologique ou comportementale/environnementale). La personne trace sur un schéma toutes les cigarettes qu’elle consomme dans la journée, à quel moment et quel est le rôle de chaque cigarette (stress, manque…).
Les cigarettes prises dans des contextes positifs (détente, convivialité…) seront les plus difficiles à supprimer.

13/ L'aide à l'arrêt

13/ L'aide à l'arrêt

TCC

Thérapie cognitivo-comportementale, méthode validée par l’ANSM. (voir page dédiée)

Les substituts nicotiniques

Délivrés en pharmacie, ils comblent la dépendance physique à la nicotine.

Aide financière

L’Assurance Maladie rembourse, dans la limite de 50€/an et par bénéficiaire, les traitements par substituts nicotiniques ou médicamenteux. Pour bénéficier de cette prise en charge, vous avez besoin d’une prescription établie par votre médecin (ou votre sage-femme), sur une ordonnance uniquement consacrée aux substituts nicotiniques (voir www.ameli.fr). Certaines mutuelles peuvent également prendre en charge le sevrage tabagique.

Les professionnels

En région Nord – Pas-de-Calais, un annuaire des structures d’aide à l’arrêt du tabac est disponible (voir documents annexes). De plus, le médecin généraliste, la sage-femme, le pharmacien… peuvent également vous accompagner dans votre réflexion ou démarche de sevrage tabagique.

14/ Les freins

14/ Les freins

Certaines personnes peuvent évoquer les freins suivants :

  • prise de poids
  • peur du manque
  • idées reçues, représentations
  • peur d’un nouvel échec
  • polyconsommations
  • entourage fumeur